Este es un arículo de revisión realizado por el Dr Neviaser del Hospital For Especial Surgery de Nueva York y publicado en The American Journal of Sport Medicine en noviembre de 2010.
November 2010; 38 (11)
La capsulitas adhesiva es caracterizada por dolor y perdida progresiva del movimiento glenohumeral como resultado de fibrosis y finalmente contractura capsular.
Estos autores realizaron una revisión de la evidencia para tratamiento conservador y quirúrgico con énfasis en estudios nivel I y II.
No ha sido bien definida la historia natural de esta enfermedad lo que hace que la evaluación del tratamiento sea difícil.
Codman fue el primero que habló de “hombro congelado” para referirse a tendinitis con compromiso secundario de la bursa subacromial.
En 1945, Neviaser describió la inflamación, fibrosis y contractura capsular responsable de la capsulitis adhesiva idiopática.
Esta típicamente ocurre en un 2 a 5% de la población y más común en mujeres entre los 40 y 60 años, en la extremidad no dominante y bilateral en un 20 a 30% .
Se ha propuesto que una estimulación de la sinovia desencadena la cascada de fibrosis que incluye factores de crecimiento tales como TGF-beta. El 30% de los pacientes reportan traumas menores. Procesos autoinmunes han sido propuestos en la patofisiología subyacente pero la evidencia es contradictoria. La HLA - B27 no parecen estar incrementada.
Bulgen fue quien primero reportó la capsulitis adhesiva asociada a diabetes mellitus, disfunción tiroidea, contractura de Dupuytren, enfermedades autoinmunes, tratamiento para cáncer de mama como otras asociaciones. Pacientes con enfermedad cerebro vascular e infarto agudo del miocardio tienen un riesgo incrementado de sufrirla.
Se ve mas comúnmente en personas sedentarias .El grupo de diabéticos que sufren esta condición se caracterizan por tener niveles difíciles de controlar, diabéticos tipo I y II de más avanzada edad, con neuropatía autonómica, historia de infarto al miocardio y en el tipo I por la duración de su diabetes.
La capsulitis adhesiva secundaria se refiere a una gran cantidad de problemas que producen rigidez del hombro, como causas extrarticulares ya sea tendinitis calcifica, lesión del manguito rotador, tendinitis del bíceps y artrosis acromioclavicular, también internas como artrosis glenohumeral. Distinguir entre primaria y secundaria puede ser difícil y pueden estar concomitantes.
Yoo, reporta a 62% de pacientes en etapa 2 que presentaban a la resonancia lesión del supraespinoso .
Los autores en este artículo solo discutirán el tratamiento de la capsulitis adhesiva idiopática.
Neviaser and Neviaser, (Tabla 1) describen las 4 etapas que correlacionan el examen físico y el examen artroscópico.
La determinación de estas etapas es esencial para un apropiado tratamiento.
Anestésicos locales intra articulares sirven para discriminar entre etapa 1 y 2.
La etapa 1 es caracterizada por comienzo gradual de dolor, referido a la inserción del Deltoides. Generalmente aumenta con el reposo y es leve al realizar movimientos. Hay dolor nocturno y para dormir sobre el lado comprometido. La duración de los síntomas es en general menor de 3 meses. Hay dolor a la palpación profunda y al estiramiento pasivo. El movimiento es completamente restaurado al quitar el dolor con anestésicos intrarticulares.
Pérdida temprana de la rotación externa con adecuada fuerza del manguito rotador es una característica típica de la capsulitis adhesiva y es poco común en otras entidades.
Se debe descartar otros diagnósticos (tendinitis calcifica y osteoartritis a los Rx, lesión del manguito rotador en IRM). La artroscopia en esta etapa muestra una reacción inflamatoria sinovial fibrinosa sin adhesiones o contractura capsular. (Figure 1A).
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| Sinovitis e hipervascularidad |
La anatomía patológica muestra infiltrado de células inflamatorias, hipervascularidad, sinovitis hipertrófica y tejido capsular normal (Figure 1B).
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| Sinovitis hipertófica, infiltración de celulas inflamatorias, hipervascularidad, tejido capsular normal |
La etapa 2 representa una combinación de sinovitis aguda y contractura capsular progresiva, lo cual ha sido llamada etapa de congelamiento. El dolor persiste y es mucho más severo particularmente en la noche. El movimiento es restringido en flexión, abducción y rotación interna y externa. La limitación al movimiento no mejora con anestésicos intrarticulares. La artroscopia revela engrosamiento, sinovitis hipervascular con apariencia de árbol de navidad (Figure 2A).
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| Sinovitis en "Árbol de Navidad" |
Hay una perdida temprana del receso axilar lo que restringe el movimiento. En la anatomía patológica se observa hipertrofia, sinovitis hipervascular con cicatrices perivasculares y subsinoviales (Figure 2B)
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| Cicatrices subsinoviales y perivasculares |
En la etapa 3, la etapa de maduración, el principal síntoma es la rigidez. El dolor puede estar presente al final del rango de movimiento y ocasionalmente en la noche. El examen físico produce sensación de bloqueo mecánico e inmovilización. No el movimiento no mejora con anestésicos intrarticulares ni al examen bajo anestesia general. En esta etapa los síntomas han estado presentes por 9 a 15 meses. La pérdida del receso axilar es observada en la artroscopia y solo presenta mínima sinovitis. (Figure 3A).
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| Cicatriz del labrum superior ya sin sinovitis |
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| Tejido fibrótico con densas capas de colágeno, hipercelularidad y atrofia sinovial |
La etapa 4, la etapa crónica, conocida como la etapa del descongelamiento, el dolor es mínimo y gradualmente podría mejorar el movimiento. La cantidad de esta mejoría es controversial. Evaluaciones objetivas revelan que escasa comparativamente con lo reportado por el paciente. La historia natural de la enfermedad no ha sido claramente descrita. En la artroscopia se observa adherencias totalmente maduras, haciendo que la exploración intrarticular sea difícil. La histopatologia no ha sido reportada para esta etapa.
Radiografías realizadas en cualquier etapa no muestran cambios patológicos, solo osteopenia difusa.
HISTORIA NATURAL
La capsulitis adhesiva ha sido descrita como una entidad autolimitada pero no hay verdaderos estudios en la literatura que lo demuestren. En un estudio nivel IV Grey, mostró 24 de 25 pacientes con mínimo dos años de seguimiento quienes retornaron a su función normal después del tratamiento con analgésicos y reposo.
Miller, en un trabajo retrospectivo revisó 50 pacientes tratados con terapia en casa, calor local y antinflamatorios. Todos los 50 retornaron a la función normal con mínimo dolor residual 4 años mas tarde.
O’Kane, encontró que pacientes tratados con ejercicios en casa mejoraban a los 25 meses de seguimiento, sin embargo 30 a 40 % de ellos no podían levantar un objeto de 8 libras o cargar uno de 20 libras .
Otros han reportado que hasta el 50% de los pacientes tenían dolor ligero y disminución del movimiento a los 4 años de seguimiento (estudios nivel IV).
Estudios de nivel III con seguimiento mínimo de 40 meses (Binder et al) de 42 pacientes, 5 tenían limitación severa al movimiento, 11 limitación moderada. El compromiso del brazo dominante, el retorno a la actividad manual luego del comienzo de los síntomas y el sexo masculino, fueron encontrados como signos de mal pronósticos
La discrepancia en los resultados puede ser debida en gran medida a los diferentes métodos de medición. El dolor prolongado y la discapacidad requieren intervención.
TRATAMIENTO
El tratamiento no quirurgico incluye medidas farmacologicas de la sinovitis y mediadores inflamatorios, tambien modalidades físicas para prevenir o modificar la contractura capusular.
La cirugía puede modificar los componentes inflamatorios mediante sinovectomia y la contractura capsular mediante liberación y/o manipulación.
Aines
Los reportes en la literatura son limitados para los AINES frente al placebo y son en teoría útiles, aun no han provado eficacia de una manera aislada.
Se han publicado comparaciones entre diferentes AINES. Rhind, reportó 41 pacientes aleatorizados con naproxeno e indometacina, durante 4 semanas. Ambos grupos experimentaron disminución en los síntomas, no se encontraron cambios significativos en la evaluación objetiva de en ambos grupos. En un estudio aleatorizado nivel I con 59 pacientes tratados con los mismas medicamentos a dosis mayores, los resultados fueron iguales. La eficacia de los inhibidores de la COX II y otros mas recientes no ha sido evaluada.
Esteroides orales
Dos estudios nivel I han sido realizados, comparando esteroides orales con placebo, en trabajos doble ciego controlados.
Blockey, evaluó una suspensión de acetato de cortisona por 4 semanas vs placebo. Veintidós pacientes fueron incluidos, todos comenzaron ejercicios vigorosos después de una semana de tratamiento. Los pacientes fueron divididos en dos grupos: los que tenían síntomas menores a seis meses y los que tenian mas de este tiempo. No hubo diferencias estadisticamene significativas en cuanto a dolor o aumento del rango de movimiento a las 18 semanas. Se presentó un caso de infección y un IAM en el grupo del medicamento pero esto no fue estadísticamente significativo tampoco.
Buchbinder, comparó prednisolona vs placebo durante 3 semanas en un trabajo doble ciego. 49 fueron incluidos. El el grupo de medicamento mostró una disminución del dolor y una mejoría en el arco de movimiento estadísticamente significativa después de 3 semanas de tratamiento. Pero a las 6 y 12 semanas no hubo diferencia estadistica entre los grupos. Se atribuye a efecto de rebote al suspender el medicamento. El dolor y la inhabilidad reaparecieron. En el grupo placebo por el contrario continuaba mejorando luego de las 12 semanas.
En un estudio nivel II Binder, comparó 40 pacientes aleatorizadamente en un tratamiento oral con prednisolona por 6 semanas de tratamiento. Todos realizaban ejercicios pendulares 3 veces al dia. Hubo mejoria de los síntomas a los 5 meses pero no se mantuvieron a los 8 meses.
Los esteroides orales muestran más rapida mejoria de los síntomas comparada con el control (simila a los esteroides intrarticulares) pero no perduró el efecto en el tiempo. Ninguno de los estudios describió la etapa de la enfermedad en el momento del tratamiento, esto podria cambiar el resultado del trabajo. Los efectos secundarios y la dosis diaria son desventajas para este tipo de tratamiento. Ningun estudio fue realizado durante el tiempo suficiente como para reportar complicaciones como necrosis avascular de la cabeza humeral.
Esteroides intrarticulares
Ampliamente estudiados. En un estudio nivel I Rizk, compara Metilprednisolona y lidocaina intrarticular vs Lidocaina intrarticular sola como placebo y dos grupos controles quienes recibieron lo mismo intrabursal. Para incluirlos no podían tener síntomas mayores a 6 meses. Evaluación ciega del dolor y rango de movimiento no mostró diferencias significativas entre los grupos pero el grupo de esteroides intrarticular mostro más rápida recuperación del dolor aunque esto fue transitorio (2-3 semanas).
Bulgen, aleatorizó 42 pacientes en 4 grupos de tratamiento: 1) metil prednisolona intrarticular, 2) movilización y fisioterapia 3) hielo y ejercicios propioceptivos 4) sin tratamiento. No reportan etapa de la enfermedad o duración de síntomas para la inclusión. Todos los grupos mejoraron del dolor a los 6 meses, pero la mayoria todavía tenian déficit en el movimiento. Los pacientes tratados con con esteroides tenían una mayor ganancia en el rango de movimiento a las 4 semanas, pero a los 6 meses no habian diferencias.
Lee, aleatorizó 80 pacientes en 4 grupos, uno recibió una dosis de radiación infrarroja, otro hidrocortisona acetato intra articular, otro grupo la misma pero en la vaina del tendon del bíceps, todos con fisioterapia incluida. El cuarto grupo sirvió como control y recibió solo analgesicos orales con fisioterapia. Todos los grupos lograron mejoría en el rango de movimiento comparado con el grupo 4, no hubo diferencias importantes entre ellos. La mejoría en arcos de movimiento ocurrió solo en en las 3 primeras semanas de tratamiento en todos los grupos y no después.
Carette, en un estudio controlado con placebó demostró que la triamcinolona intrarticular mejoró significativamente el indice de dolor y discapacidad de hombro (SPDI) comparado con placebo y terapia física o placebo solo. Parcece haber un efecto sumatorio cuando se usa con fisioterapia. No hubo diferencias en el SPDI más allá de tres meses.
Ryans, en un estudio nivel I bien diseñado confirmó estos hallazgos, encontró más rápida mejoría en pacientes tratado con triamcinolona intrarticular comparados con los controles, lo cual desapareció más allá de 6 semanas.
Hazelman, en un estudio nivel IV demostró que la efectividad con la hidrocortisona intrarticular se correlaciona inversamente con la duración de los síntomas.
El autor de esta revisión, en un trabajo retrospectivo nivel IV mostró altas ratas de recuperación en etapas 1 y 2 con depomedrol intrarticular a las 6 semanas y 7 meses respectivamente.
Las inyecciones intrarticulares pueden ser más efectivas en etapa 1 o 2 temprana cuando no haya desarrollado contractura capsular importante, pero esto aun no tiene un alto nivel de evidencia. Tambien parece mejorar y aliviar el dolor por encima del placebo, aunque esto no se mantenga en el tiempo.
Fisioterapia
Es el tratamiento mas ampliamente prescrito para prevenir la contractura y para mejorar el movimiento en las etapas tardías de la enfermedad, pero la evidencia que soporta esto es limitada. Una revision en Cochraine de fisioterapia para condiciones dolorosas del hombro demostro poca evidencia para guiar el tratamiento y no encontró que la fisioterapia sola sea benéfica en la capsulitis adhesiva.
Los estudios nivel I de evidencia de Carette and Bulgen, descritos anteriormente no mostraron diferencias en pacientes con fisioterapia y un grupo control sin esta. Aunque en estos estudios por aleatorizar en 4 grupos, aumentaron las probabilidades de error tipo II.
Diercks, en un estudio nivel III comparó un grupo con fisioterapia ligera (Pendulares y activos en el umbral no doloroso) y otro con fisioterapia intensiva (Activos y pasivos intensos más allá del límite de dolor). Casi el 90% del primer grupo comparado con el 63% del segundo grupo tenían una función casi normal del hombro a los 2 años de tratamiento.
Vermeulen, en un estudio nivel I demostró poca diferencia en baja intensidad de movilización (movimientos en las zonas libres de dolor) comparado con aquellos con técnicas de alta intensidad (movilización en zonas dolorosas y de rigidez)
Griggs, en un estudio nivel IV prospectivo encontró un 90% de mejoría con estiramiento en 4 direcciones específicas en el rango tolerable de dolor.
Aunque falta alto nivel de evidencia muchos estudios encuentran que la fisioterapia es benéfica en la capsulitis adhesiva y que maniobras suaves de estiramiento en el rango no doloroso son suficientes.
En la mayoría de las series el 10% de los pacientes tratados conservadoramente no obtuvieron respuesta satisfactoria. Las indicaciones para tratamiento más invasivos son altamente subjetivas y requieren ser individualizadas a cada paciente.
Bloqueo nervio supraescapular
Produce una disrupción temporal de las señales aferentes y eferentes del dolor lo que normaliza el proceso patológico neurológico que perpetua el dolor y la discapacidad. El alivio del dolor se traduce en mejor función del hombro.
Dahan, realizaron un trabajo doble ciego, aleatorizado bien diseñado comparando bupivacaina contra placebo. El primer grupo mostró una diferencia estadísticamente significativa vs placebo en el alivio del dolor pero no diferencias en la función. Este alivio fue medido solo durante un mes lo que limita el valor del estudio.
Jones and Chattopadhyay, en un estudio prospectivo y aleatorizado de 15 pacientes, compararon triamcinolona 20 mg intrarticular vs bupivacaina y triamcinolona 20 mg en bloqueo , mostró una mayor reducción en el dolor y mejoría en el arco de movimiento a los 3 meses de seguimiento en este último grupo control.
Las investigaciones muestran un futuro promisorio para el bloqueo del nervio supraescapular aunque su mecanismo de acción no es claro. Mayores estudios con mayor seguimiento se necesitan para establecer el verdadero papel de estos bloqueos en la capsulitis adhesiva.
Hidrodilatación.
Esto significa un aumento en la presión intracapsular hasta que la cápsula se rompa, se puede realizar con anestesia local y puede demorar hasta 15 minutos.
Un estudio nivel II comparó hidrodilatación con solución salina vs manipulación, todos los pacientes en etapa 2. Ambos grupos recibieron triamcinolona 30 mg intra articular. A pesar del pequeño grupo de pacientes se demostró mejoría en los índices de Constant y fue estadísticamente mayor con hidrodilatación que con manipulación. También en la escala visual análoga. Las diferencias se evaluaron durante 6 meses en los cuales no hubo diferencia en el rango de movimiento.
Esta técnica muestra beneficios pero los estudios son limitados para determinar su papel definitivo en la capsulitis adhesiva. En cochraine no hubo suficiente evidencia sobre la eficacia de esta técnica.
Manipulación
Ha sido ampliamente usada con resultados satisfactorios a corto y largo plazo. Como complicaciones se ha reportado fracturas de húmero, rupturas del subescapular, del labrum y lesiones del bíceps. Estas son minimizadas con una técnica adecuada.
Kivimaki en estudio nivel I comparó la manipulación con ejercicios realizados en casa contra solo ejercicios. El promedio de síntomas fue similar, en promedio 7 meses. A los 3 meses la manipulación daba un arco de flexión estadísticamente mayor pero no sostenido a los 6 y 12 meses.
Dodenhoff, en un estudio nivel IV con pacientes en etapa 2 con un promedio de Constant de 24 antes del procedimiento y de 63 y 69 a los 3 y 6 meses respectivamente. El 94% estuvieron satisfechos al final del seguimiento.
Farrell, en un estudio nivel IV mostró mejoría sostenida en ambos, dolor y movimiento a los 15 años de seguimiento.
La manipulación parece ser eficiente para casos refractarios y aquellos que no responden a fisioterapia son los más beneficiados.
Artroscopia
Es el método más popular de tratamiento. Tiene como ventajas poder confirmar la etapa y realizar el tratamiento, puede hacerse una sinovectomía y detectarse alguna causa secundaria.
Varios estudios nivel IV reportan los beneficios de la artroscopia. Pollack, reportó 83% de excelentes y satisfactorios resultados realizando desbridamiento del intervalo de los rotadores y manipulación
Warner, alcanzó una mejoría significativa en el movimiento con liberación anterior en pacientes que habian fallado con manipulación. Adicionalmente mejoría en el dolor y el movimiento 7.5 años después.
Ogilvie-Harris, en un trabajo nivel III que compara manipulación y artroscopia, encontró mayor alivio del dolor a los dos años en el grupo de artroscopia. En esta realizaban liberación del ligamento glenohumeral superior y del intervalo rotador así como liberación de la porción intrarticular del subescapular. No reportaron déficit o inestabilidad con la liberación de esta porción del tendón.
Muchos autores prefieren la liberación en 360° de la cápsula y mantener integro el subescapular.
Jerosch, describe una técnica en la cual la region anterior, posterior e inferior de la cápsula arriba de las 5 del reloj fue seccionada con electrobisturí, el resto con meniscotomo para evitar la lesión del nervio axilar. No reporta lesiones del nervio en su serie.
La liberación posterior es muy necesaria para mejorar el déficit de rotación interna aunque un estudio reciente nivel III compara la liberación anterior sola con la anterior y posterior y no encuentra diferencias.
La artroscopia ha superado a la manipulación en el tratamiento de la capsulitis adhesiva con más rápida recuperación y menor índice de complicaciones. Se requieren más estudios a este respecto.
Liberación abierta
Las indicaciones son muy pocas y esto rara vez se realiza. Pacientes quienes han fallado con la artroscopiay la manipulación cerrada podrian beneficiarse. Esto conlleva gran morbilidad, mayor tiempo de recuperación, rigidez postquirúrgica. Pequñas series nivel IV reportan éxito con la sección abierta del ligamento coracohumeral y del intervalo de los rotadores. Los autores alertan en no usar está técnica en diabeticos insulinodependientes por el pobre resultado obtenido.
Método preferido por el autor
Recomienda el siguiente protocolo basado en la etapa de la enfermedad. Este no ha sido validado en un estudio controlado.
Pacientes con evolución temprana de dolor se les aplica 80 mg intrarticulares de metil prednisolona con lidocaina para bloquear el proceso inflamatorio y diferenciar entre etapa 1 y 2 de la enfermedad no usan esteroides orales. Los AINES se usan en todas las etapas por su efecto analgesico para facilitar el sueño y la fisioterapia.
El pilar del tratamiento es la fisioterapia a pesar de la poca evidencia. En etapa 1 las metas de la fisioterapia son interrumpir la inflamación y disminuir el dolor. Se prescribe educación, modificacion de las actividades y ejercicios en rango de movimiento no doloroso. Se debe enfocar en restablecer el ritmo escapulohumeral. Se utiliza iontoforesis, crioterapia, TENS para aliviar el dolor. Ejercicios de estabilización escapular de cadena cerrada, movilización articular, movimiento pasivo continuo, hidroterapia y programa casero de ejercicio (estiramiento pasivo y pendular dentro del rango no doloroso).
En etapa 2 la meta es minimizar la adhesión capsular y la restricción del movimiento para reducir el dolor y la inflamación. Se adicionan ejercicios activos en el plano de movimiento de la escapula.
En los estadios 3-4 no usan corticoesteroides ya que la fase inflamatoria ha pasado. La fisioterapia se enfoca en la perdida marcada del movimiento y el ritmo escapulohumeral anormal. Estiramiento intensivo es el pilar del tratamiento. Se utiliza calor para promover la relajación y mejora la circulación. En el estiramiento es mejor usar bajas cargas de una manera prolongada que cargas altas pero cortas. El límite del movimiento puede ser pasado sin desencadenar dolor significativo.
Pacientes que fracasan con el tratamiento conservador se les realiza capsulotomia artroscopica, sinovectomia si presenta sinovitis. Ellos esperan un mínimo de 4 a 6 meses del comienzo de los síntomas antes de ofrecer una opción quirúrgica
Ellos prefieren la capsulotomia artroscópica sobre la manipulación, no tienen experiencia con hidrodilatación, o bloqueos del nervio supraescapular.
Siempre liberan la cápsula posterior para mejorar la rotación interna, ademas del resto de la cápsula. Ellos reportan una escaza morbilidad. Usan anestesia regional. Utilizan un portal posterior y uno anterior transintervalo, la bomba de infusión la mantienen en 20-25 mm Hg. Solo preservan la cápsula inferior para proteger el nervio axilar. Maniobras de manipulación son realizadas al final para complementar la liberación. Siempre la realizan ambulatoriamente, todos comienzan fisioterapia al siguiente día. En la sala de recuperación cuando pasa la sedación pero cuando aun hay bloqueo le muestran al paciente la ganancia de movimiento. El protocolo de fisioterapia es similar al de la etapa 2 pero más rapido.
Conclusiones
El tratamiento de la capsulitis adhesiva es controversial, los tratamientos tradicionales como fisioterapia y aines no han mostrado alterar el curso natural de la enfermedad. Los esteroides en cualquier via dan alivio inicial pero su efecto se pierde en el tiempo. La hidrodilatación y el bloqueo del nervio supraescapular ha demostrado ser exitosos pero los estudios son limitados. Se tiene gran experiencia con movilización bajo anestesia, estudios nivel IV reportan mejoría en la función en pacientes con enfermedad refractaria. Capsulotomía artroscópica provee beneficios similares con menos dolor y permite una evaluación global de la articulación y del espacio subacromial.
Hay escaces en la literatura de estudios nivel I y II para evaluar diferentes modalidades de tratamiento y para conocer la historia natural de la enfermedad.
Los pacientes tienden a reportar mayor recuperación en el movimiento que lo que realmente lograron y muchos quedan con una perdida significativa.
Al no conocerse la historia natural no hay unos parámetros de comparación adecuados.
Tratamientos enfocados contra citoquinas inflamatorias en las etapas tempranas son el futuro pero aun no son usados clínicamente.