OSTEONECROSIS DE RODILLA

OSTEONECROSIS DE RODILLA

Enfermedad debilitante de la rodilla, pobremente entendida. Descrita inicialmente como un desorden único pero esta incluye tres condiciones distintas: ON espontánea de la rodilla, ON secundaria de la rodilla y ON post artroscopia de rodilla.

Aquí revisaremos los aspectos de la ON espontánea.

La ON de la rodilla fue inicialmente descrita por Ahlback en 1968. La ON espontánea afecta principalmente a pacientes mayores comprometiendo un cóndilo único mientras que la secundaria es de pacientes menores con compromiso en  varios focos simultáneos del fémur distal o tibia proximal, en el caso de la ON post artroscopia generalmente es en un cóndilo único. La ON espontánea es mas frecuente en mujeres (3:1), la secundaria según la causa de base (lupus mujeres, alcohol hombres).  El dolor de comienzo súbito en el caso de ON espontánea y post artroscopia, mientras que la secundaria el dolor es gradual. Unilateral en el caso de la espontánea y post artroscopia, en la secundaria el 80% es bilateral. Solo se compromete la rodilla en la post artroscopia y la espontánea, pero en la secundaria puede haber varias articulaciones comprometidas. La ON secundaria generalmente se presenta por corticoesteroides, alcohol, tabaco etc, enfermedades asociadas como lupus, enfermedad de Caisson, Gaucher, trombofilia, hipofibrinolisis, anemia falciforme entre otras, la espontánea no tiene factor desencadenante. La anatomía patológica muestra hueso fibrótico y consolidación de fractura en la espontánea, hueso necrótico en la secundaria y en la post artroscopia hueso necrótico si se practicó condroplastia asociada a láser, y hueso fibrótico con consolidación de la fractura si se realizó desbridamiento mecánico o menisectomía.

Su incidencia es baja por lo cual hay pocos reportes y con poco numero de pacientes, no se cuenta con estudios prospectivos en la evaluación de los diferentes tratamientos.

Etiología

La ON espontánea tiene una etiología desconocida, algunos creen en causas traumáticas por la fractura subcondral encontrada en estos pacientes, sugieren que el líquido entra a la región intercondilar a través de la fractura, lo que incrementa la presión intra ósea disminuyendo la perfusión sanguínea e isquemia focal.  Algunos reportan esporádicos casos de necrosis ósea y más frecuentemente casos de remodelación  ósea luego de resorción en el sitio de la fractura lo que nos llevaría a un nombre de diagnóstico errado.

No se han encontrado factores médicos, genéticos o farmacológicos como causantes de esta condición

Métodos de diagnóstico

Aunque el cóndilo medial del fémur es el más comúnmente afectado también se puede encontrar aunque poco frecuente, afección del cóndilo lateral, platillos tibiales y patela.

Generalmente son pacientes mayores de 55 años, con dolor de comienzo súbito unilateral, peor en la noche o con carga de peso. Puede además presentar derrame articular y disminución en el rango de movimiento. Signos de inestabilidad son negativos.

Los cambios radiológicos varían dependiendo del estado y la severidad de la enfermedad. Generalmente se encuentran imágenes radiolúcidas en la epífisis femoral.  Pueden variar los hallazgos entre normales completamente en etapas tempranas hasta colapso del cóndilo afectado con cambios degenerativos hasta en el lado opuesto como es en el más avanzado de los casos.

Resonancia magnética

Es extremadamente sensible y especifica en detectar esta entidad con baja señal en el T1 y alta señal en el T2 aun en etapas tempranas antes de la aparición en los Rx.

Gamagrafía ósea también es sensible en la detección temprana de esta enfermedad con el aumento de la captación aun antes de la aparición radiológica. Aunque algunos reportan baja sensibilidad en la ON secundaria y aun en la espontánea.

Koshino desarrolló una clasificación basado en indicadores clínicos y radiológicos, algunos autores prefieren la clasificación de Ficat y Arlet de la cadera pero adaptado a la rodilla.

Cada uno de las cuatro etapas tiene tres criterios: el nivel del espacio articular, la evidencia de colapso en el contorno del cóndilo y el patrón trabecular.



Etapa 1 de ON espontánea, en un T1 de IRM con alta señal rodeando a una baja señal

Etapa 2 ON espontánea del cóndilo lateral con zona radiolúcida sin colapso subcondral



Etapa 3 de ON espontánea del cóndilo femoral medial con colapso subcondral y pinzamiento del espacio articular



Etapa 4 ON espontánea del cóndilo medial con colapso condilar y destrucción del espacio articular 

El tamaño de la lesión ha sido descrito como un factor pronóstico en la ON espontánea.  Estas pueden ser medidas en la AP y en la lateral, lesiones menores de 10 mm son descritas como pequeñas y las mayores como grandes. Aglietti realiza la medición tomando la mayor amplitud en la AP y en la lateral, además mide la relación de esta con la amplitud del cóndilo en la proyección AP. Considera que lesiones con un área mas grande de 5 cm cuadrados y una relación de 0.40 como una lesión grande la cual tiene pobre pronóstico

Kerboul extrapola la medición en la cadera tomando en Angulo de la lesión apoyándose sobre la cicatriz  fisiaria en cada proyección.  Dicho ángulo mide el sitio de necrosis y se hace la sumatoria de las dos proyecciones. Lesiones de 150° o menos son pequeñas, 151° a 249° intermedias y mayores de 250° son grandes, con mejor pronóstico para pequeñas en etapas iniciales.

Tratamiento de la ON espontánea de la rodilla

Conservador

En la etapa precolapso el tratamiento es conservador con apoyo protegido, AINES.  Lotke encuentra 88% de buen resultado en etapa I . Yates reporta recuperación clínica en un promedio de 4.8 meses con este tratamiento.

En general la mayoría de los estudios concluyen que pequeñas lesiones se resuelven con tratamiento conservador, lesiones de mediano tamaño, podrían o no podrían resolver y las lesiones grandes colapsan.  Según lo anterior se puede definir que el tratamiento conservador es para las lesiones pequeñas y para algunas de mediano tamaño teniendo las primeras excelente resultado en general.

Artroscopia

Esta permite la visualización directamente y evalúa algún problema coexistente.  Ideal en aquellos casos que existen interrogantes sobre el tamaño de la lesión, estado del cartílago o alguno otro problema de la rodilla. Desbridamiento o microfracturas de la lesión se pueden realizar además de descompresión o de autoinjerto osteocondrales autólogos.

Las microfracturas osteocondrales estimulan el sangrado de médula ósea en el área del defecto del cartílago y estimula la curación.  Se prefiere realizar transferencia de autoinjertos osteocondrales cuando la lesión es de un tamaño menor de 20-30mm de diámetro.

Reparación de defectos osteocondrales.

Paciente que no mejoran con el tratamiento conservador o que presentan una etapa III o   VI se pueden beneficiar con este método.  Se toma fragmentos ostocondrales de zonas de no apoyo y se transplantan al área comprometida.  Indicado en paciente con lesiones bien definidas y localizadas.  Se deja con apoyo protegido  cuarto semanas,

Los resultados a largo plazo en la reparación de zonas de apoyo han sido favorables con buenos y excelentes en 92% (Hangody)



Lesión focal llenada con autoinjertos de zonas de no apoyo



Descompresión

Consiste en perforar el cóndilo llegando al área afectada con un abordaje extrarticular.  Esto alivia la presión intraósea la cual se cree que se encuentra elevada y es la causa de la isquemia. El paciente se le restringe el 50% del apoyo en el postquirúrgico y durante 4-5 semanas, luego apoyo completo sin actividades de impacto un año.  Este procedimiento es efectivo en estadios tempranos sin aparición de colapso.

Osteotomía tibial alta

Ideal en pacientes a quien es prematuro realizarles un implante por la edad y la actividad.  Puede ser de cierre o de apertura con injerto. Rehabilitación con muletas sin apoyo por 6 semanas mientras la osteotomía consolida.  Las indicaciones son similares a la de la osteoratritis unicompartimental, incluyendo cambios degenerativos tempranos del cartílago articular de un solo compartimiento.

Prótesis unicompartimental de rodilla

Para aquellos pacientes que ya no califican para los anteriores tratamientos y presentan una lesión unicompartimental.  Requiere incisión pequeña, conserva el stock óseo y tiene rápida rehabilitación y permite futura revisión si en necesario. Un metanálisis recientes sobre prótesis unicompartimental para ON espontánea reporta 90% de buen resultado, 16% de pobre resultado y 13% de revisiones en 5 años de seguimiento.



Etapa 4 tratada con prótesis unicompartimental



Próteis total de rodilla

Puede ser apropiada en algunos pacientes, sobre todo aquellos con osteortrtitis en etapas tardías con compromiso de todos los compartimientos.  Los resultados a largo plazo son similares a aquellos para osteoartritis.

Bibliografía

Orthop Clin N Am 40 (2009) 193–211